Document d'Acceptació de Cobertures de la Pòlissa d'Accident Esportiu
Omple i signa el present formulari i fes arribar el PDF al teu Club per correu electrònic
Tots els camps marcats són obligatoris. Un cop completat, es generarà automàticament el PDF per descarregar.
Lloc i data
Dades de la persona assegurada
En cas de menor d'edat
Cobertures de la pòlissa
Queden coberts els accidents durant la pràctica esportiva amb llicència federativa en vigor (competicions, partits, escalfaments i entrenaments organitzats).
Mort accidental (causa directa): 6.015 €
Incapacitat permanent o pèrdues anatòmiques: fins a 12.025 €
Assistència sanitària en centres concertats: fins a 18 mesos (il·limitada)
Mort accidental no directa: 1.805 €
Material de pròtesi, ulleres i ortopèdia curativa: 70%
Despeses odontològiques: fins a 245 €
Assistència sanitària a l'estranger: fins a 6.015 €
(*) Cal seguir el protocol establert i acudir a centres mèdics concertats, excepte en casos d'urgència vital.
Acceptació: El sotasignat declara expressament que ha estat informat de les cobertures i els seus límits en el moment de tramitar la llicència esportiva corresponent, i que coneix que té l'oportunitat de contractar una altra assegurança pel seu compte que ampliï la cobertura.
Signatura
Signatura esportista (major d'edat) o pare/mare/tutor en el cas d'esportista menor d'edat
Signa aquí amb el ratolí o el dit
Si us plau, omple tots els camps obligatoris i signa el formulari.